Levitra bestellen

Naam

Man Vrouw

Voorletters(s)

Tussenvoegsel

Adres

Postcode + Woonplaats

Land

Geboortedatum

Telefoon

Email

Ik wil graag bestellen:

Het tarief van de apotheek is conform de WMG (medicijnprijs conform de Z-index plus receptregelvergoeding, beiden vermeerderd met 6% BTW). In bovengenoemde prijzen zijn de servicekosten en het artsconsult eveneens inbegrepen.

Heeft u problemen om een erectie te krijgen ?

Ja Nee

Verkeert u in een toestand waarin gemeenschap af te raden is?

Ja Nee

Heeft u recent een zware operatie ondergaan?

Ja Nee

Indien ja, waarvoor en wanneer?

Heeft u wel eens een TIA of CVA gehad?

Ja Nee

Heeft u wel eens een hartaanval, hartritmestoornis of pijn op de

borst (angina pectoris) gehad?

Ja Nee

Heeft u diabetes (suikerziekte)?

Ja Nee

Vormafwijking van de penis (ziekte van Peyronie)?

Ja Nee

Heeft u verhoogde bloeddruk?

Ja Nee

Heeft u verlaagde bloeddruk?

Ja Nee

Heeft u een aandoening aan de lever?

Ja Nee

Heeft u een aandoening aan de nieren?

Ja Nee

Bloedende maagzweer?

Ja Nee

Oogzenuwaandoening, Retinitis pigmentosa?

Ja Nee

Hemofilie, Leukemie, Beenmergkanker of Sikkelcelanemie?

Ja Nee

Heeft u een andere ziekte, aandoening, handicap of lichamelijke

afwijking of heeft u de arts nog iets mede te delen?

Ja Nee

Zo ja, s.v.p. specificeren:

Heeft u het aangevraagde middel al eerder gebruikt?

Ja Nee

Of heeft u een gelijksoortig middel gebruikt?

Zo ja welk:

Gebruikt u medicijnen welke nitraten bevatten?

(dit zijn middelen voor hartziekten, maar bijv. ook zgn. 'poppers')

Ja Nee

Gebruikt u medicijnen welke tot de groep 'alfablokkers' behoren?

Ja Nee

Gebruikt u op dit moment andere medicijnen?

Ja Nee

Zo ja, s.v.p. specificeren:

Heeft u problemen ondervonden bij het gebruik van medicijnen, zoals

een allergische reactie, ernstige bijwerkingen of afhankelijkheid?

Ja Nee

Zo ja, s.v.p. specificeren:

Ik heb er geen bezwaar tegen dat de arts telefonisch contact met mij opneemt ten behoeve van het consult.

Ja Nee

Zo ja, s.v.p. arts invullen:

Zo ja, s.v.p. apotheek invullen:

Ik verklaar dat de informatie en de gegevens die ik heb verstrekt volledig en zonder voorbehoud zijn en dat ik alvorens het geneesmiddel te gebruiken de bijgesloten informatie voor de patiënt zal lezen.

Ik verklaar akkoord te gaan met het betalen van € 14,85 behandelkosten.

Algemene Verkoop- en Betalingsvoorwaarden 
Wij hanteren de Algemene Verkoop- en Betalingsvoorwaarden zoals vastgesteld door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), gevestigd te ’s-Gravenhage.

Deze Algemene Verkoop- en Betalingsvoorwaarden zijn gedeponeerd op 5 september 2001 bij de Kamer van Koophandel Haaglanden te ’s-Gravenhage.(Hr 40 409 373)
Toepasselijkheid.
1. Deze voorwaarden zijn van toepassing op alle overeenkomsten terzake van koop, koop op afstand, zoals bedoeld in artikel 7:46a BW daaronder mede begrepen, levering en bruikleen van producten door de apotheek, waarvan de betaling niet a contant is geschied.

Leveringsvoorwaarden.
2. Indien een product niet in voorraad is en op verzoek van de patiënt/cliënt is besteld, dan wel is bereid, is de patiënt/cliënt verplicht het product af te nemen, tenzij een product niet beantwoordt aan de overeenkomst.

3. Indien een product door de apotheker in bruikleen wordt verstrekt, is een waarborgsom verschuldigd gelijk aan de apotheekverkoopprijs. Deze waarborgsom wordt terugbetaald indien een product bij het einde van de bruikleenovereenkomst in goede staat aan de apotheker wordt teruggegeven.

Betalingsvoorwaarden.
4. Onverminderd het bepaalde in artikel 5 betaalt de patiënt/cliënt aan de apotheker met een in Nederland wettig betaalmiddel, zonder enige inhouding, vergelijking of korting, uiterlijk dertig dagen na de factuurdatum.

5. Voor zover de apotheker zich ter incasso van zijn vordering rechtstreeks wendt tot de zorgverzekeraar behoudt de apotheker het recht om van de patiënt/cliënt betaling te verlangen voor zover de zorgverzekeraar niet tijdig tot betaling van het geleverde overgaat. Betaling door de patiënt/cliënt dient alsdan te geschieden binnen 30 dagen nadat de apotheker een betalingsverzoek heeft gedaan.

6. Bij overschrijding van enige betalingstermijn is de apotheker zonder nadere ingebrekestelling gerechtigd om de buitengerechtelijke incassokosten conform het tarief van de Nederlandse Orde van Advocaten, met een minimum van € 100,- alsmede de wettelijke rente vanaf de vervaldatum in rekening te brengen.
Een en ander onverminderd de aanspraak van de apotheker op vergoeding van alle eventueel ter incassering gemaakte gerechtelijke kosten.

7. Behoudens tegenbewijs strekken de apothekersdeclaratie en daarbij behorende administratie gegevens tot volledig bewijs op grond waarvan de betalingsplichtige gehouden is tot betaling over te gaan.

Toepasselijk recht en geschillen.
8. Alle geschillen van welke aard ook, die een aan deze voorwaarden onderworpen overeenkomst betreffen of daarmee verband houden, zullen aanhangig worden gemaakt voor de bevoegde Nederlandse rechter. Nederlands recht is van toepassing.

Aanvullend  op bovengenoemde Verkoop- en Betalingsvoorwaarden zijn volgende voorwaarden  uitdrukkelijk van toepassing:

1.  Prijsopbouw.
  U verklaart  voorts ermee bekend te zijn dat de totaalprijzen zoals vermeld op deze website  zijn opgebouwd uit:
  a.  de prijs  van het medicijn volgens de Regeling maximumprijzen geneesmiddelen Besluit van  de Minister van Volksgezondheid, Welzijn      en Sport van 2 mei 1996, GMV 962133.
  b.  apothekerskosten volgens de wettelijke tariefsbepalingen
  c.  kosten voor het online arts - consult.
  d.  BTW, indien van toepassing.
  e.  bemiddelingskosten NetPharm. *
  
  Aanvullend op de op de website genoemde prijzen betaalt u 14,85 Euro administratiekosten aan Netpharm.

* NetPharm  levert geen produkten uit maar is slechts intermediair bij het tot stand  brengen van het patiënt/arts/apotheker contact. Middels het plaatsen van een  bestelling verzoekt u aan NetPharm om dit contact tot stand te brengen en gaat u  akkoord met het betalen van bemiddelingskosten ten bedrage van het totaalbedrag  van de bestelling minus de hierboven onder a t/m d genoemde kosten. De  bemiddelingskosten zijn aldus reeds in het totaalbedrag zoals vermeld op de  website inbegrepen.

3. De  verstrekkende apotheek, dan wel een door haar gemachtigde partij, is ten alle  tijde verantwoordelijk voor het factureren van bestellingen en het afhandelen  van betalingen alsmede het volgens de van toepassing zijnde reglementen  afleveren van medicijnen.

4. De  inhoud van deze website is bedoeld als bron van algemene informatie en is  geenszins bedoeld als medisch advies of anderszins een vervanging van een  medisch consult. Met het gebruik van deze website verklaart u dat dit voor  eigen risico geschiedt en alle verantwoordelijkheid verband houdende met het  gebruik van deze website bij de gebruiker ligt.

5. Om schade aan uw gezondheid te voorkomen is  het van groot belang om uw huisarts in te lichten over medicijnen welke u via  deze website aanvraagt en via de apotheek geleverd krijgt. Het is uitdrukkelijk  uw verantwoording het medisch consult naar waarheid in te vullen. In het geval  u twijfelt over het antwoord op een of meerdere vragen, adviseren wij u om  eerst uw huisarts of specialist te raadplegen alvorens u de aanvraag indient.
  
  6. NetPharm  is niet verantwoordelijk voor het gebruik, levering en facturering van de  aangevraagde medicijnen. Elke overeenkomst inzake de levering van geneesmiddelen welke ontstaat door tussenkomst van deze website is een overeenkomst tussen u en de arts danwel tussen u en de apotheek. Met Netpharm sluit u een overeenkomst voor het leveren van administratieve en bemiddelingsdiensten. 
  
  7. Door het  aanvragen van uw consult c.q. plaatsen van uw bestelling verklaart u deze  voorwaarden te hebben gelezen en te hebben begrepen en hiermee volledig en  zonder voorbehoud akkoord te gaan.

8. U bent ervan op de hoogte en gaat accoord met het feit dat het ingevulde  aanvraagformulier slechts ter ondersteuning geldt van een telefonisch consult en het recept slechts kan worden verstrekt indien een arts of assistent(e) van de arts een telefonisch consult heeft afgenomen. Dit telefonisch consult vindt plaats nadat het aanvraagformulier is ontvangen en beoordeeld.

9. In het geval de arts, bijvoorbeeld om  medische redenen, besluit geen recept uit te schrijven bent u niets  verschuldigd en zullen eventueel reeds in rekening gebrachte kosten direct  (binnen 7 dagen) aan u worden terug betaald.
  
  10. U bent ervan op de hoogte en gaat accoord met het feit dat het door u ingevulde vragenformulier aan onze arts en onze apotheker zal worden doorgestuurd.

11. Alle  geschillen van welke aard ook, die een aan deze voorwaarden onderworpen  overeenkomst betreffen of daarmee verband houden, zullen aanhangig worden  gemaakt voor de bevoegde Nederlandse rechter. Nederlands recht is van  toepassing.

Ik verklaar akkoord te gaan met bovenstaande algemene voorwaarden.

Eventuele vragen of opmerkingen?

Heeft u het hele formulier volledig en correct ingevuld?

Naam vergeten!	Voorletters(s) vergeten!	Adres vergeten!
Postcode vergeten!	Woonplaats vergeten!	Telefoon vergeten!
Geboortedag vergeten!	Geboortemaand vergeten!	Geboortejaar vergeten!
Email vergeten!	Bestelhoeveelheid vergeten!	Betaalwijze vergeten!

Medische historie:

Medicijngebruik: